Vážená paní, vážený pane,
jmenuji se Jan Lechner a studuji obor fyzioterapie na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. V současnosti vypracovávám bakalářskou práci nazvanou „Vliv motorických stereotypů hráčů na klávesové nástroje na kvalitu hry a na poruchy pohybového ústrojí“. Obracím se na Vás s prosbou o účast ve svém výzkumu, jehož cílem je porovnat motorické stereotypy hráčů na klávesové nástroje během hry ve stoje a vsedě a popsat jejich vliv na kvalitu hry a bolesti pohybového ústrojí. Výzkum bude probíhat formou vyšetření fyzioterapeutem a EMG záznamem aktivity svalů během hry na klávesy. Vyšetření bude probíhat v plavkách a bude z něj pořizován obrazový a zvukový záznam. Záznam bude použit pro účely vyhodnocení výzkumu a jeho vybrané části mohou být po anonymizaci (mimo jiné zakrytím obličeje) použity coby obrazový doprovod v bakalářské práci a k její obhajobě. EMG vyšetření nelze podstoupit v případě implantace kardiostimulátoru. Po odstranění elektrod se u citlivějších osob na jejich místě může krátkodobě objevit lehké zčervenání. Toto zčervenání není nebezpečné a nejpozději do 24 hodin zmizí. Účastí na výzkumu můžete získat podněty ke zlepšení hry na hudební nástroj a zdraví svého pohybového ústrojí.
Prohlášení
Prohlašuji, že souhlasím s účastí na výše uvedeném výzkumu. Student mne informoval o podstatě výzkumu a seznámil mne s cíli, metodami a postupy, které budou při výzkumu používány, stejně jako s výhodami a riziky, které pro mne z účasti na výzkumu vyplývají. Souhlasím s tím, že všechny získané údaje budou anonymně zpracovány a použity pro účely vypracování závěrečné práce studenta.
Měl/a jsem možnost vše řádně, v klidu a v dostatečném čase zvážit. Měl/a jsem možnost se studenta zeptat na vše pro mne podstatné a potřebné. Na tyto dotazy jsem dostal/a jasnou a srozumitelnou odpověď.
Prohlašuji, že beru na vědomí informace obsažené v tomto informovaném souhlasu a souhlasím se zpracováním osobních a citlivých údajů účastníka výzkumu v rozsahu, způsobem a za účelem specifikovaným v tomto informovaném souhlasu.
V ....................... dne ................ Podpis ............
Doplním později
