Obr. 1: Uspořádání výzkumného prostoru (Zdroj: Vlastní)
HTML text, který právě čtete, se drží obhájené podoby mé bakalářské práce, kterou můžete v PDF podobě stáhnout z https://theses.cz/id/7jgx7g/. Protože se ale motorickými stereotypy a hudební fyziologií zabývám i nadále, budu tuto práci dále rozvíjet a občerstvovat. K upraveným částem se dostanete rozklepnutím zelených nadpisů na této stránce.
Studijní program: Fyzioterapie
Autor: Mgr. Jan Lechner
Vedoucí práce: PhDr. Marek Zeman, Ph.D.
České Budějovice 2021
Prohlášení
Prohlašuji, že svoji bakalářskou práci s názvem „Vliv motorických stereotypů hráčů na klávesové nástroje na kvalitu hry a na poruchy pohybového ústrojí“ jsem vypracoval samostatně pouze s použitím pramenů v seznamu citované literatury.
Prohlašuji, že v souladu s § 47b zákona č. 111/1998 Sb. v platném znění souhlasím se zveřejněním své bakalářské práce, a to v nezkrácené podobě elektronickou cestou ve veřejně přístupné části databáze STAG provozované Jihočeskou univerzitou v Českých Budějovicích na jejích internetových stránkách, a to se zachováním mého autorského práva k odevzdanému textu této kvalifikační práce. Souhlasím dále s tím, aby toutéž elektronickou cestou byly v souladu s uvedeným ustanovením zákona č. 111/1998 Sb. zveřejněny posudky školitele a oponentů práce i záznam o průběhu a výsledku obhajoby bakalářské práce. Rovněž souhlasím s porovnáním textu mé bakalářské práce s databází kvalifikačních prací Theses.cz provozovanou Národním registrem vysokoškolských kvalifikačních prací a systémem na odhalování plagiátů.
V Českých Budějovicích dne 3.5.2021 podpis ……………………………
Poděkování
Děkuji PhDr. Markovi Zemanovi, Ph.D. za náměty, rady a připomínky při vedení mé bakalářské práce. Mgr. Janě Jarošové děkuji za možnost provádět výzkum v Centru fyzioterapie ZSF JU. Děkuji probandům za ochotu a účast ve výzkumu. Děkuji přátelům za trpělivost a podporu.
Vliv motorických stereotypů hráčů na klávesové nástroje na kvalitu hry a na poruchy pohybového ústrojí
Hudba je od nepaměti spjata s lidskou společností. Již dlouho jsou známy přínosy provozování hudby na člověka. V posledních desetiletích začíná být věnována zvýšená pozornost i jeho rizikům. Mnoho se mluví o neblahých vlivech sedavého způsobu života. Přesto je hra na klávesové nástroje provozována většinou vsedě – a to i u nástrojů elektronických, u nichž lze snadno volit stoj. Cílem této bakalářské práce bylo popsat vliv motorických stereotypů na kvalitu hry a bolesti pohybového ústrojí a porovnat motorické stereotypy hráčů na klávesové nástroje během hry vestoje a vsedě.
V teoretické části práce jsou shrnuty základní dosavadní poznatky a názory relevantní pro dosažení tohoto cíle. Pozornost je věnována funkčnímu popisu pohybového ústrojí člověka a vlivu hudby na ně. Jsou popsány jak motorické stereotypy, které mohou vést k poruchám pohybového ústrojí hudebníků hrajících na klávesové hudební nástroje, tak ty, které by měly před takovým postižením chránit. Představeny jsou též hudební fyziologie a medicína hudebníků.
Praktickou část bakalářské práce tvoří smíšený výzkum spočívající především v záznamu elektromyografické aktivity vybraných svalů během hry vestoje a vsedě. Bilaterálně byla měřena aktivita m. extensor carpi radialis, m. trapezius descendens, pars lumbalis m. erectoris spinae a m. obliquus abdominis externus. Kvalita hry byla hodnocena jednak subjektivně, jednak softwarovou analýzou zvukových nahrávek. Dále byla u probandů provedena kineziologická vyšetření. Doplňkově bylo zařazeno též on-line dotazníkové šetření.
Především výsledky elektromyografického měření svědčí spíše ve prospěch hry vestoje.
Práce může být využita v klinické praxi fyzioterapeutů a v medicíně hudebníků. Může též posloužit hudebním pedagogům a samotným hudebníkům.
Klíčová slova: Hudební fyziologie; Klávesy; Hudební nástroj; Motorický stereotyp; Poruchy pohybového ústrojí
Influence of Motor Stereotypes on the Quality of Musical Performance and Musculoskeletal Disorders in Keyboard Players
Music has long been associated with human society. The positive benefits of performing music on human beings have long been known. Increased attention has been paid to its risks recently. The negative effects of a sedentary lifestyle on the human locomotor system are discussed a lot. Nevertheless, most musicians play sitting while they can stand. The aim of this bachelor thesis was to describe the influence of motor stereotypes on the quality of music performance and development of musculoskeletal pain, and to compare the motor stereotypes of keyboard players during standing and sitting.
In the theoretical part the basic knowledge about this topic is summarized. Functional description of the human locomotor system and the influence of music is provided. Both motor stereotypes that can lead to playing-related musculoskeletal disorders and physiological motor patterns are described. Music physiology and musician's medicine are also presented.
The practical part of the bachelor's thesis consists of combined research consisting mainly of recording the electromyographic activity of selected muscles during performance in standing and sitting positions. The activity of the following muscles was measured bilaterally: extensor carpi radialis, trapezius descendens, pars lumbalis erectoris spinae and obliquus abdominis externus. The performance quality was evaluated both subjectively and the software analysis of audio recordings was performed. Furthermore, kinesiological examinations were performed on the probands. In addition, an online questionnaire survey was included.
Mainly the results of electromyographic measurements favorize slightly the standing position for playing instruments.
This work can be used in the clinical practice of physiotherapists and in the musician's medicine. It can also serve music educators and musicians themselves
Key words: Music Physiology; Keyboard; Music Instrument; Motor Stereotype; Musculoskeletal Disorders
V HTML podobě této práce byl obsah přesunut nahoru do části nazvané Osnova
NahoruMůj učitel hry na trubku mě nutil během hudební produkce stát nehybně s pažemi v abdukci do horizontální roviny – prý aby to vypadalo důstojně. Když jsem si ale všímal jiných hráčů na trubku, hráli spíše s pažemi uvolněnými a ti lepší v podstatě tančili.
Učitelka hry na klávesy držení těla nijak výrazně neřešila, nicméně z jiných zdrojů jsem se setkal s názory, že by zápěstí mělo být tak nehybné, že když se na hřbet ruky volně položí tužka, neměla by během hry spadnout.
O podobném přístupu jsem slýchal i u jiných nástrojů.
Postupem času jsem se dozvídal, že toto statické pojetí je chybné a působí mnoho, nejen zdravotních, problémů a že se od něj postupně upouští. Když jsem začal studovat fyzioterapii, pojal jsem touhu se tuto problematiku hlouběji prozkoumat.
Protože se v rámci bakalářské práce nelze věnovat všem posturálním problémům u všech hudebních nástrojů, zaměřil jsem se na srovnání sedu a stoje při hře na klávesové nástroje. Domnívám se, že je vhodným počátečním bodem pro zahájení rozsáhlejšího výzkumu, kterému bych se chtěl časem věnovat.
Nemyslím si, že by se začaly vyrábět klavíry s jinou výškou klaviatury, ale tato práce by mohla být přínosnou pro hudebníky hrající na elektronické klávesové nástroje. Může mít přesah též do nehudebních lidských činností, kde je možnost volby mezi prací vsedě a vestoje. V neposlední řadě by mě potěšilo, kdyby má práce podnítila jiné badatele k obdobným, avšak rozsáhlejším a podrobnějším výzkumům.
Poznámka z roku 2024: I na akustické klavíry lze hrát vstoje a dokonce výšku klávesnice přizpůsobovat na míru každému hráči - stačí klavír posadit na polohovatelný zvedák a na pedály nasadit variabilní adaptér.
Hudba provází člověka dějinami již velmi dlouho, možná od počátku. Byly nalezeny píšťaly dokládající hudební činnost staré více než 30 000 let – jsou vyrobené z kostí tehdejších zvířat a hrají překvapivě čistě (Vencel, 2018).
NahoruPohybové ústrojí je soubor prvků, které jsou důležité pro zabezpečení pohybu organizmu v prostředí (Janura, 2003, str. 5). Někdy bývá chápáno jako muskuloskeletální soustava, tedy bývají uvažovány pouze dvě složky – nosná a hybná. To je však nedostatečné. K nosné složce, kterou tvoří kosti, klouby a vazy, a hybné složce zastoupené příčně pruhovanými svaly, je třeba přičíst minimálně ještě složku řídící, tedy nervový systém (Dylevský, 2009). Svalová a nervová soustava tvoří jednu nedělitelnou funkční jednotku, takže se někdy hovoří o neuromuskulárním systému (Nagamori, 2021). K uvedeným třem složkám je možno přidat ještě čtvrtou – logistickou, která zajišťuje přísun živin a odvod zplodin metabolizmu – tedy zejména oběhovou soustavu (Véle, 2006).
NahoruKineziologie je vědní obor zabývající se lidským účelově organizovaným pohybem, který podléhá nejen fyzikálním zákonům, ale i kybernetickým pravidlům řízení pohybové funkce (Véle, 2006). Dle Pazdery (2015) je předmětem jejího zájmu nejen průběh pohybů, ale též podmínky účelného využití svalové síly, která je k těmto pohybům potřebná a jejímž podkladem je především svalový tonus.
NahoruDefinice svalového tonu není jednotná (Kolář, 2009a). V této práci je tento termín používán jako synonymum svalového napětí. Bez svalového tonu nelze provést žádný aktivní pohyb (Kolář, 2009a). Nedostatečný svalový tonus je hypotonus, nadměrný hypertonus. Pazdera (2015) na jeho základě rozlišuje čtyři svaly svalstva – pasivitu, volnou tenzi, pracovní tenzi a nadměrnou tenzi. Pasivitou rozumí nulový bod, o němž píše i Nejgauz (2019) – bez procítění tohoto stavu se nelze dost dobře naučit přirozené, uvolněné činnosti. Stav volné tenze je stavem pohotovostním, v pracovní tenzi se sval nachází v průběhu optimálního výkonu, nadměrnou tenzi je možno ztotožnit se strnulostí, či spasmem. Uvolněnost je však nutno vnímat výhradně jako důležitý prostředek, nikdy nesmí být sama o sobě cílem – účelná činnost spočívá ve střídání volné a pracovní tenze (Pazdera, 2015).
Pazdera (2015) dále uvádí čtyři pravidla, která nazývá kineziologickými zákony: Fixační, dostředivý, akcelerační a zestručňovací zákon. Podle fixačního zákona je pohyblivost ruky a paže tím nižší, čím více prstů je drženo strnule, čím více jsou abdukovány a čím je tato fixace silnější – opačně řečeno: čím vyšší uvolněnost, tím vyšší pohyblivost. Dostředivý zákon říká, že pohyby k tělu jsou vykonávány hbitěji, jemněji a přesněji než pohyby od těla. Podle akceleračního zákona každý, byť seberychlejší, pohyb začíná pomalu a až posléze zrychluje – pomalý začátek však může být okem nepostřehnutelný. Zestručňovací zákon říká, že rychlejší pohyby jsou jakoby vyhlazeny, v porovnání s pohyby pomalými mají méně detailů a menší dynamiku – proto je třeba při cvičení v pomalém tempu úměrně „přehánět“ - hra nacvičená v pomalém tempu a posléze zrychlená má jinou kvalitu než hra od počátku trénovaná v tempu cílovém. Nejedná se však o živelné, neřízené přehánění – spíše jde o nadsázku, kterou Pazdera přirovnává k situaci, kdy rodič malému dítěti kupuje o něco větší boty s tím, že do nich dítě brzy doroste.
NahoruPfeiffer (2007) uvádí tři úrovně řízení svalových činností: reflexní, podvědomou a volní. Píše, že na reflexní úrovni probíhají nejjednodušší automatické odpovědi na vnější nebo vnitřní podněty založené na nepodmíněném principu – reflexy polykací nebo obranné. Podvědomou úroveň řízení definuje jako poloautomatickou, která již předpokládá předchozí učení, a jako její příklad uvádí chůzi po rovině. Volním řízením Pfeiffer rozumí nejvyšší úroveň řízení, jehož podněty jsou vědomé myšlenky.
Pazdera (2015) píše, že nervové buňky jsou schopné kódovat signály dvou druhů – impulzy nebo útlumy. To koresponduje s tím, že existují jednak excitační a jednak inhibiční synapse (Čihák, 2004). Postupnou organizací oblastí aktivace obklopených pásmy útlumu Pazdera (2015) vysvětluje zdokonalování umu cvičením. Dále Pazdera uvádí, že při příliš dlouhém a příliš rychlém cvičení stejné pasáže může dojít k narušení pásem útlumu kolem aktivizovaných buněk a tím nežádoucí iradiaci aktivity do okolí. To je i dle zjištění Altenmüllera a Müllera (2013) podkladem fokální dystonie, popsané dále v této bakalářské práci.
NahoruZákladním strukturálním a funkčním prvkem volní hybnosti není sval, ale motorická jednotka (Véle, 2006). Každá motorická jednotka je tvořena jedním periferním alfa motoneuronem umístěným v předním rohu míšním a jím inervovanými vlákny příčně pruhovaného svalu (Pfeiffer, 2007). Periferní alfa motoneuron je v míše zapojen do neuronální sítě, kde přijímá podněty – pokud tyto podněty dohromady překročí určitou prahovou intenzitu, vyšle signál ke kontrakci všem jemu příslušným svalovým vláknům, jinak neudělá nic (Véle, 2006). Motorické jednotky nejsou všechny stejně velké – existují motorické jednotky zahrnující velký počet vláken, které „mají na starosti“ hrubou motoriku, menší motorické jednotky určené pro motoriku jemnou, i nejmenší motorické jednotky o velikosti třeba jen jednotek vláken zajišťující nejjemnější oční pohyby (Véle, 2006).
NahoruPojem „motorické stereotypy“ je této práci používán, stejně jako u Vencela (2015), převážně ve smyslu naučených a opakováním zautomatizovaných pohybů, které lze alespoň za určitých okolností cíleně ovlivnit, ale které mohou mít i geneticky fixovanou složku. Terminologie v této oblasti však není zcela jednotná. Janda (1982) definuje motorický stereotyp jako základní klinickou jednotku hybnosti. Kolář (2009b) používá pojmy „reflexy“, „motorické vzory“ a „hybné stereotypy“. Reflexy rozumí jednoduché vrozené a geneticky poměrně stálé motorické odpovědi na přesně definované podněty probíhající po preformovaných drahách, zatímco motorickými vzory jejich složitější varianty. Jako hybné stereotypy definuje na podkladě motorického učení vzniklou dočasně ustálenou soustavu podmíněných a nepodmíněných reflexů. Pfeiffer (2007) nazývá naučený a opakováním zautomatizovaný pohyb „pohybovým stereotypem“ a dále uvádí pojem „pohybový vzorec“, který je podle jeho mínění obecnější a zahrnuje pohyby jak naučené, tak vrozené.
NahoruDržením těla neboli posturou rozumíme aktivní držení pohybových segmentů těla proti působení zevních sil (Kolář, 2009c, str. 38), není to tedy statický stav, nýbrž dynamický proces. Probíhá činností svalů, proto jsou dále v této bakalářské práci stoj a sed, respektive jejich udržování, zahrnuty do motorických stereotypů. Postura je však součástí jakékoli polohy těla a podmínkou jakéhokoli pohybu, nelze ji tedy ztotožňovat pouze se stojem nebo sedem (Kolář, 2009c).
Schneider (2001) uvádí, že je zásadní rozdíl mezi hrou vestoje a vsedě – optimálního fyziologického držení těla a dýchání lze dosáhnout pouze při volném stoji. Hra vsedě, na většinou ergonomicky nevyhovujících židlích, významně vede k vadnému držení těla – shrbenému sedu s kulatými zády uprostřed sedací plochy, dlouhodobě přetěžuje meziobratlové ploténky a výsledkem jsou chřadnutí a svalová zranění (Schneider, 2001). Pro udržení zdraví je třeba často vstávat do stoje nebo alespoň na stoličce odlehčovat páteři vyrovnávacími cviky, protahovat zkracující se svaly, korigovat omezené dýchání a věnovat pozornost možnému zhoršení kvality hudebního tónu (Schneider, 2001). Vencel (2015) do jisté míry oponuje tím, že v sedě jsou na druhou stranu nižší nároky na přísun kyslíku a že sed neomezuje ani výkon jemné motoriky a dokonce že lidé, kteří mají problémy s posturální stabilizací, hrají vsedě lépe než vestoje.
Vencel (2015) píše, že vhodná poloha pro hru na hudební nástroj je ta, která se dá lehce změnit – ovšem to že platí spíše pro jemnou motoriku – zároveň je potřebná stabilita a zpevnění, kterou zajišťuje motorika hrubá vyváženým nastavením výchozích poloh (neboli atitud). Hudební výkon lze přirovnat k tanci, ale i ten potřebuje relativně stabilní základ.
Findeisenová (2001) popisuje správný sed u nástroje následujícím způsobem: Výška stoličky musí být nastavena tak, aby při rukou položených na klávesnici svíraly lokty zhruba pravý úhel. Sed má být aktivní, jen na přední polovině stoličky. Chodidla je třeba roznožit na šířku klavírních pedálů a paty mít vždy opřené o podlahu. Při nízké postavě, nelze-li snížit výšku klaviatury, je nutná podnožka. Je třeba se vyvarovat hypertonu v bércích. Záda i hlava musí být nenásilně drženy zpříma – bez hrbení, bez záklonu, bez předsunu, bez úklonu či rotace. Ramena mají být posazená nízko a uvolněná a lokty volně viset pod rameny.
Mnoho lidí tráví vsedě velkou část pracovní doby (Véle, 2006). V této poloze na vzpřímení zdánlivě pracuje pouze horní polovina těla – i dolní končetiny však poskytují důležitou oporu (Véle, 2006). Dlouhodobé setrvávání v sedu ale může mít pro pohybovou soustavu neblahé důsledky. O následcích inaktivity se hovoří i píše už poměrně dlouho. Nyní vyšla studie, v níž se Boukabache et al. (2021) pokoušejí kvantifikovat její vliv na flexory kyčelního kloubu – uvádějí, že při Thomasově testu zjistili u déle než sedm hodin denně sedících jedinců s pohybovou aktivitou kratší než 150 minut týdně o 6° nižší schopnost pasivní extenze kyčle v porovnání s pohybově aktivnějšími lidmi, kteří „nasedí“ méně než čtyři hodiny denně.
U vsedě hrajícího klavíristy se oboustranně zapojují extensorové svalové smyčky jdoucí každá od plantární strany chodidla skrze lýtko, ventrální stranu stehna, m. gluteus maximus, m. erector spinae, m. triceps brachii do m. extensor carpi radialis (Schnack, 1994). Jí protikladnou (antagonistickou) je smyčka flexorová jdoucí z dorzální strany chodidla holení a dále zadní stranou stehna, přední stranou trupu, přes m. biceps brachii do flexorů zápěstí a prstů (Schnack, 1994).
Dle Rosseta i Llobeta (2007) by mělo správné držení těla při hře na hudební nástroj vestoje vypadat zhruba následovně: Hudebník by měl stát lehce rozkročen zhruba na šířku ramen s chodidly paralelně a lehce pokrčenými koleny. Pánev by měla být v neutrálním postavení. Měl by používat brániční dýchání – tedy mít optimální napětí břišních svalů a žebra volně pohyblivá do všech směrů. Ramena by měla být uvolněná, v centrovaném postavení, lopatky by měly přiléhat k zádům. Lokty by měly volně viset pod rameny. Zápěstí a prsty by v klidu měly volně zaujímat postavení jako při držení tenisového míčku. Hlava má být volně držena zpříma, bez úklonů a rotací. Svislice spuštěná od zevního zvukovodu má procházet středem ramenního kloubu, kyčle a těsně před zevním kotníkem.
Optimální držení těla ve stoji má být dynamické, charakterizované rytmickým střídáním kontrakcí a relaxací svalů trupu a končetin, tíha těla má být v průměru rovnoměrně rozložena na chodidla, prsty by měly mít dostatečnou volnost pohybu a kolena být v neutrální poloze (Schnack, 1994).
NahoruRozlišují se tři základní typy postavy – pyknický, atletický a astenický. Pyknický tělesný typ lze charakterizovat kulatou postavou a krátkými končetinami (Pazdera, 2015). Lidé pyknické postavy mají soudkovitý hrudník s vodorovně probíhajícími žebry, širokými mezižeberními prostory a malou ventilační výkonností (Kolář, 2009c). Z hlediska hudební produkce je zajímavé, že lidé pyknického typu jsou obvykle schopni rychlejších pohybů rukou než lidé asteničtí (Pazdera, 2015). Astenický tělesný typ je štíhlý až vytáhlý s dlouhými končetinami (Pazdera, 2015), jeho hrudník je dlouhý, předozadně plochý s úzkými mezižeberními prostory, žebry značně sklopenými dolů a značným rozsahem dýchacích pohybů (Kolář, 2009c). Astenik může mít výhodu většího rozsahu prstů (Pazdera, 2015). Atletický typ postavy je zhruba uprostřed mezi dvěma právě popsanými, může těžit výhody z rychlejší motoriky oproti astenikovi a zároveň z většího rozsahu oproti typu pyknickému (Pazdera, 2015).
NahoruNa vrcholové úrovni provozovaná hra na hudební nástroj je jednou z tělesně i duševně nejnáročnějších lidských činností (Medicína hudebníků, c2021). Profesionální hudebník musí být schopen přesných, složitých a často rychlých pohybů – zejména v malých kloubech a svalech. Tyto pohyby musí dlouhodobě opakovat a mnohdy při tom setrvávat v asymetrických pozicích (Vencel, 2015). Hru na hudební nástroj tak lze právem považovat za jistý druh sportovní činnosti a hudebníky za atlety jemné motoriky (Vencel, 2018).
Čím více se člověk hudbě věnuje, tím větší na něj má hudba vliv. Tento vliv však není vždy jen příznivý (Altenmüller, 2016).
Donedávna byly zdůrazňovány zejména přínosy hudby pro lidské zdraví, kterých není málo a nejsou zanedbatelné. O provozování hudby coby jednom ze základních kamenů vyváženého tělesného a duševního rozvoje psal již Platón (Vencel, 2015). O přínosech hudby pro zdraví člověka svědčí též její využití v muzikoterapii. Pojem muzikoterapie se dá přeložit jako léčba hudbou. Muzikoterapie může být jak pasivní – tedy poslechem hudby nebo pozorováním hudebníků při hře, tak aktivní – tedy hrou na hudební nástroj. Hudba například aktivuje rozsáhlé oblasti mozku a zvyšuje průtok krve skrz a. cerebri media, což by mělo zlepšovat podmínky pro zotavení se například z cévních mozkových příhod (Sihvonen et al., 2017). Také zlepšuje paměť a náladu, čehož lze využít mimo jiné při léčbě pacientů s demencí (Särkämö et al., 2014), a zlepšuje funkci ruky u pacientů s roztroušenou sklerózou (Gatti et al., 2015). Během studia hry na sopránovou zobcovou flétnu jsem se setkával se spolužáky, u nichž byla tato hra využívána k terapii astmatu. Jistě by bylo možné najít nespočet dalších příkladů.
O negativních vlivech muzicírování se do minulého století téměř nepsalo. Některé zprávy sice dispozici jsou – o svých problémech v 19. století psali například klavíristé a skladatelé Robert Schumann a Alexandr Skrjabin – první soustavné studie a společnosti věnující se této otázce však začaly vznikat až 70. letech 20. století v Německu a USA (Vencel, 2015).
Téměř polovina studentů hudby vyhledává lékařskou pomoc v souvislosti s hrou na hudební nástroj a až dvě třetiny profesionálních hudebníků trpí příznaky chorob z povolání (Medicína hudebníků, c2021). Němcová (2013) zjistila v dotazníkovém šetření zkušenost s poruchami pohybového ústrojí v souvislosti se hrou na klávesové nástroje u 60% ze 40 jí dotázaných studentů HAMU (klavíristů a cembalistů), nejčastěji uváděli bolesti horních končetin a zad. Ioannou a Altenmüller (2015) zjistili zkušenost s bolestmi způsobenými hrou (anglicky playing-related pain – PRP) na hudební nástroj alespoň jednou za život u 89% ze 180 dotázaných studentů Pražské konzervatoře, přičemž 13% z nich zažívalo bolest během každé hry.
V angličtině bývá též používán pojem playing-related musculoskeletal disorders (PRMDs), který Zaza et al. (1998) definují jako bolest, slabost, zhoršenou kontrolu, sníženou citlivost, parestézie (pocit brnění či mravenčení), nebo jiné příznaky, které nepříznivě ovlivňují schopnost hudebníka hrát na svůj hudební nástroj v míře, na kterou je zvyklý. Poruchy pohybového ústrojí hudebníků však alespoň zpočátku nebývají strukturálně fixované, vznikají pozvolna a dlouho bývají jen funkčního rázu – lze je tedy řešit fyzioterapií (Vencel, 2015).
Špičkovým sportovcům je k dispozici propracovaný systém pohybové průpravy zaměřený na překonávání mentálních překážek a tělesných omezení, stejně jako řešení negativních důsledků vrcholového sportu. Takto komplexní systém pro podporu hudebníků však v ČR dosud neexistuje (Medicína hudebníků, c2021).
I přes vysoký výskyt zdravotních obtíží mezi hudebníky je jejich spokojenost se svým povoláním jednou z nejvyšších mezi všemi profesními skupinami (Vencel, 2015).
NahoruPoruchy pohybového ústrojí hudebníků mohou příčinně souviset s jejich hudební produkcí a v případě profesionálů tedy být chorobou z povolání nebo vzniknout z jiných 15příčin a omezovat výkon povolání hudebníka ve větší (zpravidla) nebo stejné míře jako u ostatních povolání (Vencel, 2019a).
Choroby z povolání jsou definovány jako neduhy způsobené vlivy, kterým jsou určité skupiny pracujících vystaveny mnohem více než ostatní obyvatelstvo (Vencel, 2019a). V sousedním Německu bývají z poruch pohybového ústrojí za choroby z povolání hudebníků uznávány nejčastěji úžinové syndromy (Vencel, 2019a). Přes svou četnost jsou za choroby z povolání spíše zřídka uznávány záněty šlach a šlachových pochev a entezopatie (Vencel, 2019a). Obávanou chorobou z povolání je fokální dystonie hudebníků (Altenmüller a Müller, 2013). Z ostatních chorob z povolání můžeme zmínit u hudebníků časté poruchy sluchu (Bockstael et al., 2015) nebo psychické potíže (Blazer a Tucci, 2019).
Dle Findeisenové (2001) je u hráčů na klávesové nástroje nejčastěji postiženo zápěstí. Křečovité stažení svalstva však může nastat nejen v něm, ale dále zejména i v palcích, mm. lumbricales, ramenou, šíjovém svalstvu, v oblasti dolní čelisti a též v bércích (Findeisenová, 2001).
Syndrom karpálního tunelu je nejrozšířenějším úžinovým syndromem vůbec, u hudebníků se podílí na výskytu úžinových syndromů jednou polovinou (Vencel, 2015). U hráčů na klávesové nástroje vzniká zpravidla útlakem nervus medianus pod vazivovým poutkem – retinaculum flexorum – v oblasti zápěstí v důsledku tendosynovitidy zbytnělých šlach dlouhých flexorů prstů (Tichá, 2016). Projevuje se zpočátku paresteziemi na prvních třech a radiální polovině čtvrtého prstu, dále může nastat pokles citlivosti a obratnosti, v nejhorším případě až jejich trvalá ztráta (Gross et al., 2015). Konzervativní terapie je založena na klidovém režimu a tlumení zánětu (Vencel, 2015). Klidový režim ale nesmí trvat příliš dlouho a nesmí se jednat o naprostou nehybnost. Ostatně k největším problémům dochází v noci, kdy se ruka nehýbe – naopak při pohybové aktivitě dochází k částečnému uvolňování sevření nervu a pohybu tělních tekutin (Gross et al., 2015). Proto bývá vhodnou šetrná fyzioterapie, která by neměla dráždit postižené místo, ale pomocí vhodně zvolených cviků napravit držení těla a zlepšit motorické stereotypy, včetně dechových (Vencel, 2015). Pokud přesto problémy neustoupí, je indikováno řešení operační spočívající v dekompresi pomocí naříznutí retinaculum flexorum (Vencel, 2015). Obdobným způsobem lze řešit i ostatní úžinové syndromy (Tichá, 2016).
Jde o dva neduhy s klinicky téměř totožnou symptomatikou. Projevem jsou parestezie čtvrtého a pátého prstu a na ulnární straně ruky (Vencel, 2015), případně i bolest, ztráta citlivosti a svalová slabost (Tichá, 2016). V prvním případě jde o útlak n. ulnaris v oblasti lokte v úžině pod aponeurózou m. flexoris carpi ulnaris, ve druhém o dlouhodobé poškozování n. ulnaris mezi kůží a mediálním epikondylem kosti pažní (Tichá, 2016). U hráčů na klávesové nástroje mohou vzniknout v důsledku chybných motorických stereotypů – při vadné postuře s lokty křečovitě drženými u těla nebo naopak při jejich nadměrném oddalování a extrémní flexí v loktech (Tichá, 2016) a zápěstích (Vencel, 2015).
Guyonův kanál se nachází v sousedství karpálního tunelu, na malíkové straně zápěstí mezi os pisiforme, os hamatum a ligamentum pisohamatum (Gross et al., 2015). Jde o útlak n. ulnaris, při němž dochází k oslabení mm. interossei, dvou ulnárně uložených mm. lumbricales a též m. adductoris pollicis a hluboké hlavy m. flexoris pollicis brevis (Horáček, 2009).
V případě skalenového syndromu neboli syndromu horní hrudní apertury se jedná o útlak plexus brachialis a a. subclavia mezi m. scalenus anterior, m. scalenus medius a jejich úpony na prvním žebru (Bitnar a Horáček, 2009). Projevuje se paresteziemi, pocitem necitlivosti a oslabení, bolestí a vymizením tepu na stejnostranné horní končetině (Gross et al., 2015).
Jsou to zánětlivá onemocnění šlach a šlachových pochev (Gross et al., 2015). U hráčů na klávesové nástroje patří k vůbec nejčastějším onemocněním a týkají se u nich především šlach dlouhých svalů prstů (Tichá, 2016). Vznikají v důsledku vadných motorických stereotypů nebo dlouhodobé jednostranné zátěže a nedostatečného odpočinku (Vencel, 2015). Uvnitř šlachových pochev je synoviální tekutina (maz) jejímž účelem je jednak snížení tření, jednak výživa přilehlých struktur (v tomto případě šlach), zároveň však přispívá ke snadnému šíření případného zánětu (Čihák, 2001). Mohou vést k oslabení až přetržení šlachy nebo tvorbě srůstů a omezení pohybu prstů (Tichá, 2016).
Zánět šlachových pochev m. abductor pollicis longus a m. extensor pollicis brevis na dorzoradiální straně zápěstí (Gross et al., 2015). Jejich přetěžováním dochází ke zduření šlachové pochvy, tvorbě drobných krystalků a útlaku n. radialis (Vencel, 2015).
Ulnární epikondylalgie neboli „golfový loket“ patří mezi onemocnění svalových úponů, čili entezopatie (Tichá, 2016). V akutní fázi bývá provázena zánětem s lokálním zvýšením teploty, bolestí, otokem a sníženou hybností, v chronické fázi převažuje degenerace (Kolář, Kříž a Dyrhonová, 2009). Přetěžováním vznikající mikrotrhliny se hojí jizvou (Tichá, 2016).
Jedná se o cystu velikosti hrášku až ořechu v oblasti hřbetní nebo i dlaňové strany zápěstí a ruky, případně i na prstech (Tichá, 2016). Dle Vencela (2015) bývá nejčastěji na hřbetní straně zápěstí a je způsobena oslabením šlachových pochev a soustředěním gelovité hmoty v místě oslabení. U hráčů na klávesové nástroje ganglion vzniká zpravidla opakovanou mikrotraumatizací při dlouhodobém přetěžování za nedostatečného posturálního zabezpečení opory pro jemnou motoriku (Vencel, 2015). Může a nemusí bolet, není maligní, nešíří se po těle, může však vést k poškození přilehlých šlach a kloubů (Tichá, 2016) nebo útlaku nervu (Vencel, 2015). Většinou stačí konzervativní terapie spočívající ve vtlačení ganglia zpět do pochvy, bandážování, pravidelných kondičních cvičeních nedráždících postiženou strukturu a opatrném návratu ke hře (Vencel, 2015). Při selhání konzervativní terapie je možno volit chirurgické řešení (Tichá, 2016). Jsou známy i případy, kdy ganglion samovolně vymizel (Vencel, 2015).
Dupuytrenova kontraktura představuje zmenšení rozsahu pohybu prstů v důsledku zkrácení a ztluštění palmární aponeurózy (Bitnar a Kolář, 2009). Nejčastěji jsou postiženy malíček a prsteníček, které tak zůstávají trvale ohnuty (Vencel, 2015). Nemoc se však 18může manifestovat i postižením jiných prstů (Tichá, 2016). Až na souvislost s chybnou funkcí myofibroblastů je příčina onemocnění neznámá, vyskytuje se častěji u diabetiků, pacientů s poruchou jater a alkoholiků (Bitnar a Kolář, 2009). Dle Vencela (2015) bývají zmiňovány i psychosomatické příčiny spočívající v potlačované agresivitě. Částečným řešením bývají aplikace kortikosteroidů nebo lépe enzymu kolagenázy z bakterie Clostridium histolyticum, případně chirurgické přetětí kontraktur – i tak se ale onemocnění často vrací a na rozdíl od ganglia spontánně nikdy nemizí (Tichá, 2016).
Stenózující tendovaginitida neboli skákavý prst, lupavý prst nebo trigger finger se projevuje omezením pohybu, bolestí nebo přecitlivělostí v prstech v místech poutek šlach, jejichž zbytněním vzniká (Tichá, 2016). Může postihnout flexory palce nebo jiných prstů (Bitnar a Kolář, 2009). Stenózující tendovaginitida představuje menší problém než Dupuytrenova kontraktura, stejně jako ona ale samovolně nemizí a ani u ní není přesná příčina onemocnění známa (Tichá, 2016). Řešením bývá místní aplikace kortikosteroidů nebo chirurgické přetětí zbytnělého poutka nutně následované fyzioterapií (Bitnar a Kolář, 2009).
Neboli tzv. „přehrané prsty“ - tímto onemocněním trpěl mimo jiné i ruský klavírista a skladatel A. Skrjabin, nicméně u hráčů na klávesové nástroje se vyskytuje spíše zřídka (Vencel, 2015). Vznikají pravděpodobně na podkladě lokální demyelinizace senzitivních větví periferních nervů jejich nadměrným drážděním, přičemž dochází ke vzniku hypersenzitivity (Vencel, 2015). Pro prevenci jejich přechodu do chronického stadia se doporučuje zhruba na týden zcela přestat hrát a pak se ke hře vracet opatrně, pozvolna, zpočátku jen na několik minut denně a s četnými přestávkami, vhodnou může být též úprava motorických stereotypů (Vencel, 2015). Řešením může být též přechod na nástroj s lehčím chodem mechaniky – tedy například u klavíristů a varhaníků na elektronické klávesy (Vencel, 2015).
Fokální dystonie byla dříve známa jako písařská křeč, dnes je obávanou nemocí hudebníků, kterou trpěl například R. Schumann (Vencel, 2015). Vyskytuje se u 1–2% z nich, převážně u klavíristů, mužů, se sklony k perfekcionizmu (Vencel, 2019b). 19Projevuje se například mimovolným „ztuhnutím“ některého z prstů ve flexi a postižený hudebník pak často, ve snaze tomu zabránit, křečovitě drží některý ze sousedních prstů v extenzi (Altenmüller a Müller, 2013). Příčina fokální dystonie však není ve vlastním pohybovém aparátu ve smyslu muskuloskeletální soustavy, ale v jeho řízení – jde o ztrátu senzitivní a motorické kontroly dlouhodobě cvičených pohybů v důsledku nedostatku inhibice antagonistů (Vencel, 2019b). V podstatě se jedná o přecvičení – Drbal (2019) zmiňuje Penelopin efekt, jehož podstata tkví v tom, že od určité míry cvičení vede jeho další vzestup ke zhoršování trénovaných dovedností. Altenmüller a Müller (2013) zjistili, že podkladem fokální dystonie je difúzní překrytí původně zřetelně ohraničených oblastí ovládajících jednotlivé prsty v mozkové kůře. Zajímavostí je, že se problém projevuje pouze za „přecvičených“ podmínek – postižený není omezován v žádné jiné činnosti, než je navyklá hra na jeho nástroj – dokonce stačí, aby si navlékl rukavice a může pokračovat ve hře (Altenmüller a Müller, 2013). Tento tzv. „senzorický trik“ je však obvykle řešením pouze dočasným, podobně jako další hojně používaná intervence – přesně cílená aplikace kortikosteroidů (Vencel, 2019b). Pro dlouhodobý výsledek je třeba přidat úpravu ergonomie hry, motorické přeučování (neboli retraining) a psychoterapeutickou podporu (Spahn, Richter a Altenmüller, 2011). I přes poměrně značné úspěchy se jedná o léčbu zdlouhavou a málokdy zcela úspěšnou – i proto bývá především studentům hudby doporučováno, aby získali pracovní kompetence ještě v jiném oboru (Vencel, 2019b).
U hráčů na klávesové nástroje se vlivem vysoké zátěže často kolem 40. roku věku objevuje artróza metakarpofalangeálního (MP) kloubu palce (Tichá, 2016). Jedná se o degenerativní postižení kloubní chrupavky (Bitnar a Kolář, 2009). Jeho další rozvoj může zpomalit korekce motorických stereotypů (Tichá, 2016).
Syndrom m. tibialis anterior je jedním z netraumatických kompartment syndromů a projevuje se prudkou bolestí na přední straně bérce, snížením síly až nemožností aktivní dorzální flexe nohy a prstů (Bitnar, 2009a). Bývá problémem u hudebníků intenzivně sešlapávajících pedály – tedy především varhaníků a klavíristů (Vencel, 2015). Řešení bývá chirurgické rozříznutím kůže a svalové fascie (Bitnar, 2009a). Z fyzioterapeutických postupů bývají přínosné senzomotorická stimulace a balanční cvičení (Vencel, 2015), 20které se však mohou uplatnit spíše v prevenci nebo při prvních problémech, kdy onemocnění teprve hrozí, nikoli v akutní fázi rozvinutého syndromu.
Náhlé úrazy ve smyslu subluxací, luxací, zlomenin, pohmožděnin, řezných ran a podobně, způsobené při výkonu povolání hudebníka, jsou u hráčů na klávesové nástroje vzácné, mohou ale nastat ve volném čase nebo po cestě. Obzvláště těžká řezná poranění ruky mohou mít pro tyto hudebníky fatální následky (Tichá, 2016).
NahoruObecnými rizikovými faktory vzniku poruch pohybového ústrojí hráčů na klávesové nástroje jsou nevhodná technika hry spočívající především v chybných motorických stereotypech, psychické vlastnosti jako perfekcionizmus, soustředěnost na chyby nebo úzkostnost, režimové faktory jako důraz na dril, nedostatek odpočinku, náhlý nárůst délky a intenzity cvičení a špatná výživa a pominout nelze ani závislosti, infekce a úrazy (Vencel, 2015). Neovlivnitelnými rizikovými faktory jsou pohlaví (u většiny bolestivých postižení hudebníků ženské) a dědičná složka tělesné konstituce (hypermobilita nebo naopak hypomobilita, tělesné rozměry a podobně), lze k nim počítat i počet v minulosti odcvičených hodin (Spahn, Richter a Altenmüller, 2011). Dále spolupůsobí věk při započetí výuky – jeho vliv však není jednoznačný, někdy je rizikovým faktorem, jindy naopak faktorem ochranným. Pro vznik fokální dystonie je rizikovým faktorem začátek hry po 7. roce věku (Altenmüller, 2016). Vznik jiných poruch pohybového aparátu spíše potencuje příliš brzký nástup výcviku – to však může být způsobeno spíše tím, že dítěti je dán nástroj nevalné kvality, příliš velký nebo jinak nevhodný, případně jsou na dítě kladeny požadavky, kterým v daném věku nemůže dostát (Vencel, 2015).
Lze říci, že na pohybovém ústrojí se přímo či nepřímo projeví jakýkoli problém v člověku (Tichá, 2016).
Nerovnováha svalového tonu působí nepříznivé rozložení sil působících na klouby (decentraci kloubů) a tím jejich nadměrné zatěžování a rychlejší opotřebovávání (Véle, 2006). Ve zbytečně silně zapojovaných svalech dochází k drobným trhlinkám, lokálním zánětům a nedostatečnému pohybu tělních tekutin (Vencel, 2015). Důsledkem toho je vznik bolesti, která vede k další změně motorických stereotypů náhradním, protibolestivým směrem, z čehož ovšem plyne další dysbalance a bludný kruh se uzavírá (Vencel, 2015).
Jakákoli místní změna postury se ovlivněním centrálního programu promítne do celého těla – chybné pohyby rukou mají odezvu v ramenních pletencích i jinde v těle a naopak nedostatečná stabilizace lopatky, ale i pánve, nebo nedostatečná opora o nohy neumožní optimální jemnou motoriku ruky (Tichá, 2016).
Nejčastějšími chybnými motorickými stereotypy, které vedou mimo jiné k bolestem pohybového ústrojí, jsou vadný stereotyp dýchání, nedostatečná stabilizace lopatky, nevhodný sed a stoj a další svalové dysbalance (Vencel, 2015). Často se nadměrně zapojují zejména bederní extensory páteře, horní trapézy (m. trapezius descendens), krátké extensory hlavy, čelistní a obličejové svaly (Vencel, 2015).
Při vadném stereotypu dýchání se jedná o nesprávné zapojení bránice a nahrazení její funkce jinými svaly (Tichá, 2016). Nadměrně nebo nevhodně se zapojují například prsní svaly, skalenové svaly, m. latissimus dorsi a m. trapezius descendens, tedy velké povrchové svaly, a dochází k jejich hypertrofii (Kolář, 2009d). Drobné hluboké svaly, které pracují nedostatečně, naopak atrofují (Tichá, 2016).
Někteří interpreti hrají s lokty silou drženými u těla, což způsobuje svalovou nerovnováhu v oblasti ramenního pletence a přetěžování m. trapezius descendens a m. levator scapulae (Tichá, 2016).
Kombinace horního hrudního dýchání s lokty fixovanými u těla může vést až ke skalenovému syndromu nebo syndromu karpálního tunelu (Tichá, 2016).
Hráči na klávesové nástroje často chybně přikládají přehnaný význam rozvoji pouze jemné motoriky rukou a nedostatečně se věnují kvalitě posturální stabilizace motorikou hrubou (Tichá, 2016). To zdánlivě poněkud kontrastuje s tím, co napsal Kolář (Kolář, 2009e) o zacházení s počítačovou myší, totiž že pohyb v zápěstí by neměl být přenášen do ostatních etáží. Při bližším zamyšlení však lze dojít k závěru, že Kolář vlastně míní totéž – svaly rukou a zápěstí by neměly být nadměrně aktivovány, protože tím by byla snížena volnost pohybu akra a deficit by se snažily nahradit například m. trapezius descendens, m. levator scapulae a skalenové svaly, které by se pohybu účastnit neměly. Stabilizační, a do jisté míry i fázická, aktivita jiných proximálních velkých svalů však žádoucí je. Hra pouze prsty, bez účasti zápěstí, loktů a ramen přetěžuje šlachy dlouhých svalů prstů prací, kterou by pohodlně zastaly větší svaly ramenních pletenců a trupu (Nejgauz, 2019). Právě toto je jednou z nejčastějších příčin zánětů šlach a jejich pochev, syndromu karpálního tunelu a případně syndromu Guyonova kanálu a syndromu kubitálního kanálu u klavíristů (Tichá, 2016). Pro kvalitní techniku dovolující hrát vše, co kdy bylo pro klávesové nástroje napsáno, je třeba zapojit všechny anatomické možnosti – nehrát pouze rukama, ale zapojit do výkonu v příslušné míře celé tělo (Nejgauz, 2019). Současně platí, že by neměl být vykonáván pohyb, který není nutný. Tichá (2009) uvádí, že ke splnění nároků, jaké na interpreta klade klavírní hra, nestačí pouze vrozené schopnosti nebo naopak pouze odhodlání a píle, ale že je třeba též dobře promyšlené strategie – hudebník by měl cíleně nasazovat síly pouze tam a pouze tehdy, kde je to nutné pro efektivní vytvoření kýženého tónu. To souzní s Kolářovým (2009e) tvrzením, že pohyb má být úsporný, tedy že zapojené by měly být pouze ty svaly, které jej mechanicky provádějí nebo umožňují – tím nebude docházet k nadměrné zátěži vazivových ani kloubních struktur.
Při hře s v interfalangeálních kloubech nataženými prsty dochází k přetěžování mm. lumbricales a mm. interossei (Tichá, 2016).
Hra bez s nečinnou paží bez účasti ramena, lokte a zápěstí může být jednou z příčin syndromu Guyonova kanálu (Tichá, 2016).
Někteří hráči na klávesové nástroje se, snad vlivem stále ještě tradovaných neblahých zásad popsaných Kurzem (1949), snaží o železnou pevnost. Jakákoli postura, a pro hru na hudební nástroj, podobně jako pro tanec, to platí obzvlášť, musí být dynamickým procesem, nikoli statickým stavem (Tichá, 2009). Snaha o statickou fixaci hrozí přetížením – to platí jak pro tělo jako celek, tak pro jeho jednotlivé části – například pro palec, který také bývá často silou abdukován, extendován, nebo jinak křečovitě držen (Tichá, 2016).
Při příliš nízkém sedu nebo příliš vysoko umístěné klaviatuře dochází k elevaci ramen a přetěžování flexorů zápěstí, což může vést k syndromu karpálního tunelu (Gross, 2015) nebo ulnární epikondylalgii (Tichá, 2016). Přetěžování flexorů zápěstí se „pod klavírem“ sedící hudebník může snažit vyhnout abdukcí paží, což však vede k dalšímu zvětšení u klavíristů už tak běžné ulnární dukce zápěstí a útlaku n. ulnaris (Vencel, 2015).
Naopak pokud je klávesnice příliš nízko, což se může stát v sedě na příliš vysoké židli nebo vstoje u nízkého stojanu, jsou přetěžovány extensory prstů, z čehož se může rozvinout například syndrom Guyonova kanálu (Gross, 2015). Tomu se hudebník může bránit hrbením se – hyperkyfózou v hrudní páteři, která však má také neblahé následky a může se přenést i do běžného života (Vencel, 2015).
Při sedu příliš blízko u klaviatury dochází k bederní hyperlordóze, lokty jsou za úrovní ramen a ramena se svými horními fixátory jsou přetěžována (Vencel, 2015).
Při umístění stoličky příliš daleko se hudebník naklání nebo natahuje ke klávesnici, dochází k lordotizaci bederní páteře a vzestupu svalového napětí (Vencel, 2015).
Smékal a Kolář (2009) hypermobilitou rozumí nad běžnou normu zvětšený rozsah pohyblivosti kloubů v aktivním i pasivním pohybu a též ve smyslu kloubní vůle. Tito autoři ji podle příčiny dělí do čtyř kategorií na konstituční, kompenzační, při neurologickém onemocnění a lokální patologickou hypermobilitu. Drbal a Turečková (2020) hypermobilitu popisují prostě jako zvýšenou kloubní pohyblivost a dělí ji na konstituční hypermobilitu a jiné druhy získaných hypermobilit.
Hypermobilita bývá někdy považována za výhodu, jindy za přítěž. Hypermobilní jedinci mohou rozsáhle pohybovat rozsáhlými oblastmi svého těla, i když jiné mají strnule fixovány a někdy dokáží „zázraky“ (Pazdera, 2015). Naproti tomu Drbal a Turečková (2020) nesouhlasí s rozšířeným názorem, že jedinci s konstituční hypermobilitou mají v pohybově náročných uměních výhodu, protože s konstituční hypermobilitou se kromě nadměrného kloubního rozsahu ve všech kloubech těla často snoubí též zhoršená koordinace pohybů vlivem různou měrou postižených mozečkových funkcí a vyšší riziko úrazů. Drbal (2020) píše „často“, nikoli „vždy“ a právě popsaný stav lze tedy interpretovat jako hypermobilitu při neurologickém onemocnění v pojetí Smékalově a Kolářově (2009). Souslovím „jiné typy hypermobilit“ mají Drbal a Turečková (2020) namysli lokální zvýšení kloubní pohyblivosti, týkající se nejčastěji jednotlivých kloubů, získané například cíleným cvičením. Cíleně získaná lokální hypermobilita, nezpůsobená postižením mozečku, tak může být snáze vědomě kontrolována (Drbal a Turečková, 2020).
Opakem nadměrné kloubní pohyblivosti je hypomobilita kloubní. Může být získaná například následkem úrazu nebo se může jednat o vrozený stav (Vencel, 2015). Může vést k poruchám pohybového ústrojí hudebníků v případě, kdy jsou tito nuceni hrát technikou, jež vyhovuje jejich normálně pohyblivým učitelům, případně pokud si zvolí sobě nevhodný repertoár (Tichá, 2009).
NahoruLéčba nastupuje, když je třeba řešit již vzniklý problém. Může být zvolena konzervativní léčba například cestou fyzioterapie nebo farmakologické léčby. V případě nutnosti chirurgického zákroku bývá pro profesionální hudebníky s výhodou obrátit se na vysoce specializované pracoviště, jakým je například Ústav chirurgie ruky a plastické chirurgie ve Vysokém nad Jizerou (Ústav chirurgie ruky... , c2021).
Protože léčba nebývá 100% účinnou, zpravidla po ní zbývá reziduální deficit a téměř vždy s sebou nese významná omezení a vysoké náklady, je lepším dbát spíše na prevenci. Prevenci lze dělit na několik stupňů – primární, jejímž cílem je nezavdat důvod vzniku nemoci, sekundární, která se snaží zabránit rozvoji nemoci a terciární, která má zabránit rozvinutí dalších následků již vzniklého problému (Vencel, 2015).
Podobně jako soustředěnost na chyby v hudebním projevu může prostřednictvím úzkosti vést k poruchám pohybového ústrojí a chyby znásobit, může upjatá snaha o vyhnutí se nemoci nemoc naopak přivodit. Ještě lepší než prevence poruch pohybového aparátu se tedy jeví podpora zdraví (Vencel, 2015). Podpora zdraví v kontextu tématu této bakalářské práce tedy není na rozdíl od prevence a léčby orientována na odstraňování chybných motorických stereotypů a jejich následků, ale na vytváření, utužování a rozvoj stereotypů zdravých.
Jedním ze základních kamenů podpory zdraví, prevence poruch pohybového ústrojí i jejich léčby je náprava chybných motorických stereotypů – po kvalitní edukaci fyzioterapeutem je i poměrně jednoduchá – stačí chtít a myslet na to (Vencel, 2015). Významnou podpůrnou složkou může být péče o dobrou psychickou kondici – lze si představovat například svěží květnatou louku a hned nevědomky dojde ke zlepšení držení těla a dechového stereotypu (Vencel, 2015). Lze si představovat i jiné krásné věci, například horské pleso nebo bystřinu, toto cvičení tak může mít přínos i pro alergiky trpící „sennou rýmou“.
Je třeba si uvědomit, že hudební díla často vznikala na míru konkrétním lidem nebo naopak s ohledem na anatomicko-fyziologické vlastnosti „průměrného hudebníka“ (Tichá, 2009). Každý člověk, a tedy i každý hudebník, je však jiný a není to tak, že by každý mohl beze škod hrát všechno – i špičkový klavírista s průměrným rozsahem prstů si může přivodit úraz z přetížení hrou Rubinsteinových skladeb, který komponoval pro své ruce s rozsahem 1.-5. prstu ve vzdálenosti sexty nad oktávou (Vencel, 2015). Mnozí hráči na klávesové nástroje mají ruce menší než průměrné, a přesto mohou hrát výtečně, najdou-li si vhodný repertoár a vhodně uzpůsobí techniku hry – malá ruka je faktorem limitujícím, nikoli však vyřazujícím (Tichá, 2016). Tichá (2009) se domnívá, že pro posouzení tělesné způsobilosti ke klavírní hře je klíčovou anatomická stavba jednotlivých prstů ruky, zápěstí, paže a v širším smyslu celého těla. Hudebník totiž hraje sice především rukama, ale s nepominutelnou účastí celého těla. Ruka hráče na klávesové nástroje musí mít přirozeně pohyblivé, ohebné a citlivé prsty a flexibilní dlaně (Tichá, 2009). Hudebník musí být schopen vědomě vnímat svalové pocity (Tichá, 2009). Bardas (2002) tvrdí, že jedinou fyziologickou podmínkou zručnosti je schopnost naprosté svalové relaxace a využití jejich pohyblivosti a pružnosti.
Na správný vývoj motorických stereotypů je třeba dbát především v dětství, kdy jsou relativně nejsnáze ovlivnitelné. Vhodným a všestranným cvičením je třeba vštěpovat zdravé motorické stereotypy a jakékoli problémy řešit hned na začátku (Vencel, 2015). Nejjednodušším řešením, které pomůže téměř každému, je chůze (Vencel, 2015). Významnou pomocí je běžná fyzická práce, pokud je různorodá a prováděna rozumně – i přes její některá rizika by bylo chybou se jí štítit (Findeisenová, 2001).
Pokud jsou chybné motorické stereotypy hluboce fixovány, je třeba počítat s tím, že při jejich přeučování dočasně může dojít ke zhoršení koordinace a výkonnosti hudebníka (Tichá, 2016), a korekci naplánovat do klidnějšího období, ne do vrcholu sezóny.
Samozřejmostí by měl být dostatečný odpočinek a zdravá výživa (Vencel, 2015)
NahoruHudební fyziologie je vědní obor, který zkoumá fyziologické parametry provozování hudby a též soubor postupů zaměřených na zlepšení tělesných i duševních podmínek potřebných pro zdravou hudební aktivitu (Vencel, 2015).
Medicína hudebníků se zabývá prevencí, diagnózou a léčbou poruch pohybového ústrojí souvisejících se hrou na hudební nástroje u žáků a studentů hudby a hudebníků z povolání (Klein-Vogelbachová, 2001).
V České republice od roku 2016 působí Česká společnost pro hudební fyziologii a medicínu hudebníků (http://www.medicinahudebniku.cz). Vznikla jako odborná základna tohoto lékařského odvětví v České republice a snaží se vytvořit společenství lékařů, fyzioterapeutů a dalších odborných a výzkumných pracovníků s hudebníky a hudebními pedagogy (Medicína hudebníků, c2021). Jejím členem jsem od roku 2018.
Její vzorová společnost, Deutsche Gesellschaft für Musikphysiologie und Musikermedizin (https://dgfmm.org/), vznikla v Německu v roce 1994 – dvacet let po vzniku Institutu hudební fyziologie a medicíny v Hannoveru (Vencel, 2015).
Z dalších světových zástupců tohoto oboru můžeme zmínit Österreichische Gesellschaft für Musik und Medizin (https://oegfmm.at/), Schweizerische Gesellschaft für Musik-Medizin (https://www.musik-medizin.ch/), Nederlandse Vereniging voor Dans- en Muziek Geneeskunde (https://www.nvdmg.org), Performing Arts Medicine Association (http://www.artsmed.org/) nebo International Association for Music & Medicine (https://iammonline.com/) (Medicína hudebníků, c2021).
Pohybové ústrojí, jeho možné poruchy u hudebníků, držení těla a motorické stereotypy byly definovány v teoretické části práce, nyní bude objasněno, co chápeme pod pojmy klávesový nástroj a kvalita hry.
NahoruPro účely této práce klávesovým nástrojem rozumíme hudební nástroj ovládaný vodorovně umístěnou klávesnicí bez ohledu na to, jakým mechanismem vzniká vlastní tón. Nejvíce je tato práce relevantní pro elektronické klávesy, syntetizéry a jim podobné nástroje s vodorovně umístěnou klávesnicí polohovatelnou do téměř libovolné výšky. Podnětnou může být i pro hudebníky hrající na nástroje akustické (klasické) a jejich elektrické a elektronické varianty s pevnou výškou klaviatury – tedy například pro klavír a jeho předchůdce klavichord, dále cembalo, harmonium, nebo celestu. Dále pro varhany, které ale mají kromě klávesnic ovládaných rukama (manuálů) také „klávesnici pro nohy“ (pedál), hra vstoje na klasické varhany by tedy byla velmi obtížná, ne-li nemožná. Horizontální klávesnicí jsou nebo mohou být ovládány i některé další hudební nástroje – například Martenotovy vlny, zvonkohra či zvonohra.
V nejširším smyslu lze za klávesový nástroj považovat jakýkoli instrument ovladatelný pomocí klávesnice, kterou můžeme najít též na akordeonu nebo niněře – u těchto dvou nástrojů jsou však posturální nároky velmi odlišné a tato bakalářská práce se jimi tedy nezabývá.
NahoruKvalita hry může být definována co do přesnosti nebo co do schopnosti vyvolat v lidských bytostech emoce. V tomto výzkumu byl jednak proveden pokus o objektivní měření kvality hry, jednak byly výstupy hodnoceny subjektivně.
NahoruPraktická část bakalářské práce byla zpracována formou smíšeného výzkumu. Bylo provedeno dotazníkové šetření a praktický experiment.
NahoruDotazníkového šetření se zúčastnilo 67 probandů. Účelem dotazníku bylo získat povšechný přehled o hudebnících všech úrovní, stavu jejich pohybového ústrojí a alespoň částečný náhled jejich osobnostních rysů. Proto byly voleny maximálně otevřené a nesugestivní otázky (viz přílohu č.1). Tato forma byla zvolena s vědomím, že to může snížit srozumitelnost otázek a znesnadnit vyhodnocování odpovědí. Byla dána přednost autenticitě. Dotazník byl umístěn on-line. Výzva k účasti byla šířena pomocí sociálních sítí, e-mailových žádostí rozeslaných na základní umělecké školy a konzervatoř a dále ústně. Zúčastnit se mohl „každý, kdo na něco hraje“.
NahoruVýzkumnou skupinu tvořilo 10 hudebníků (6 žen a 4 muži) od začátečníků po profesionály. Probandi pro kineziologická vyšetření a záznamy EMG aktivity během hry na klávesy byli vybráni z řad hráčů na klávesové nástroje na základě jejich ochoty spolupracovat a možností dostavit se do Centra fyzioterapie ZSF JU (obr. 1), kde tato část výzkumu probíhala, v jeho otevíracích hodinách. U desátého probanda (muž) se nepodařilo zaznamenat všechna data, byl tedy ze statistického zpracování vyřazen a jeho některé údaje jsou uvedeny zvlášť.
Obr. 1: Uspořádání výzkumného prostoru (Zdroj: Vlastní)
Každý proband předem podepsal informovaný souhlas (viz přílohu č. 2).
NahoruU každého probanda byla pomocí semistrukturovaného rozhovoru zjištěna anamnéza. Podle Koláře, Lewita a Dyrhonové (2009) se komplexní anamnéza skládá ze šesti složek – tedy osobní, rodinné, pracovní a sociální, alergologické, farmakologické a anamnézy nynějšího onemocnění. Pracovní a sociální anamnézu dělím do dvou částí a zvlášť uvádím ještě anamnézu hudebníka.
U každého hudebníka bylo aspekcí (pohledem) hodnoceno držení těla u nástroje v sedu (obr. 2) i stoji (obr. 3) před hrou i během hry. Během hry i lehkost a ladnost pohybů a množství a rozsah přidružených pohybů. Auskultací (poslechem) byla hodnocena hra co do stisku kláves a kvality výstupu. Pozornost byla věnována i vstávání ze sedu.
Obr. 2: Sed u kláves (Zdroj: Vlastní)
Obr. 3: Stoj u kláves (Zdroj: Vlastní)
Též bylo u každého probanda provedeno kineziologické vyšetření mimo nástroj. Bylo provedeno vyšetření stoje s využitím olovnice v kraniokaudálním směru ve třech rovinách – pohledem zezadu, zboku a zpředu. Hodnocena byla především symetrie kontur těla a jeho segmentů a postavení jednotlivých částí. Zde už se kromě aspekce uplatnila i palpace, kdy byl hmatem zjišťován především případný hypertonus. U stereotypu chůze byla věnována pozornost též hlasitosti došlapu. Dále byly orientačně hodnoceny vybrané rozsahy pohybů a vybrané motorické stereotypy. Pro možnost odloženého hodnocení za účelem jeho dalšího zpřesnění byl zároveň pořizován videozáznam pomocí několika videokamer (vždy alespoň dvou).
Byly provedeny následující zkoušky:
Byla posuzována šířka a délka kroku, způsob a hlasitost došlapu, způsob odvíjení chodidla a souhyby pánve, páteře a horních končetin (Valouchová a Kolář, 2009).
Součástí výzkumu byl experiment, při němž bylo pomocí povrchové elektromyografie srovnáno zapojení vybraných svalů během hry na klávesy ve stoje a v sedě.
Povrchová elektromyografie (PEMG, PolyEMG, SEMG) je technologie pro záznam a rozbor elektrických potenciálů vypovídajících o kontrakční aktivitě svalů u více svalů zároveň, lze tak hodnotit jejich součinnost (Krobot, 2011). Popisuje svalovou činnost související s pohybem (Zedka, 2009). Mimo jiné umožňuje měřit výkon svalů a i v reálném čase sledovat jejich aktivitu, čehož může být využito například při volbě fyzioterapeutických postupů, při rozhodování před a po chirurgickém výkonu, nebo coby zpětné vazby při tréninku (Konrad, 2005). Jejím hlavním účelem je umožnit pochopení vlivů promítajících se do činnosti příčně pruhovaných svalů (Krobot, 2011). Pro matematické zpracování signálu je nutné jeho další zpracování – typicky filtrace, rektifikace, vyhlazování a normalizace (Konrad, 2005).
Signál získaný při kineziologických studiích metodami povrchové elektromyografie je typicky sumovaný – elektricky superponovaný – nezaznamenává motorické akční potenciály jednotlivých motorických jednotek, nýbrž interferenční vzorec elektrických potenciálů mnoha motorických jednotek umístěných pod příslušnou dvojicí snímajících elektrod (Konrad, 2005). Nově jsou dostupné počítačové algoritmy, schopné rozložit (dekomponovat) sumovaný záznam získaný pomocí povrchové elektromyografie na aktivační výboje jednotlivých motorických jednotek (De Luca et al., 2015). Srovnáním dekomponovaných dat s daty získanými pomocí jehel zavedených přímo do svalu (jehlovou elektromyografií), bylo zjištěno, že příslušné algoritmy jsou vesměs poměrně spolehlivé a jistě mají velký potenciál i pro klinickou praxi, je však třeba je dále zdokonalit (Enoka, 2019).
Bilaterálně byla měřena aktivita následujících svalů:
Referenční elektroda byla umístěna na místo prominence trnu obratle C7 (SENIAM, 1999).
Před umístěním elektrod byla očištěna kůže pomocí abrazivní a vodivé pasty, elektrody byly umístěny paralelně s průběhem svalových vláken, byla ponechána doba alespoň tří minut pro stabilizaci elektrických podmínek (impedance), byla ověřena správnost umístění elektrod aktivací jednotlivých svalů (jeden po druhém) a poté byly zesilovače elektrod zajištěny proti pohybu fixační páskou (Konrad, 2005).
Následně každý proband zaujal relaxovanou polohu v sedě s oporou hlavy a byl zaznamenán EMG záznam klidové aktivity v délce alespoň 20 vteřin (Konrad, 2005).
Poté bylo přistoupeno k záznamu EMG aktivity během hry vestoje a vsedě. Za tímto účelem byly v software MuseScore (MuseScore-3.6.1.515740129-x86_64.AppImage) vytvořeny dva vzorové MIDI soubory a vytištěny jejich notopisy (viz přílohy č. 3 a 4). Každý proband měl příležitost se dle svých zvyklostí rozcvičit, seznámit se s notopisem a byl mu přehrán vzorový MIDI soubor přímo klávesami, na které pak hrál. Každý úryvek v každé pozici zahrál 3x, než přešel k další pozici. Pro další zpracování byl z každé trojice pokusů vybrán ten, s nímž byl proband nejvíce spokojen. Během celého měření nedošlo ke změně umístění elektrod a mezi začátkem prvního pokusu a koncem posledního neuplynulo více než 30 minut.
Pro minimalizaci rizika systematické chyby byly pro nahrávání vytvořeny čtyři skupiny:
Záznam byl pořizován pomocí všech osmi kanálů elektromyografu Noraxon TeleMyo 2400 G2 a software Noraxon MR3, modulů MyoMuscle a MyoVideo, ve verzi 3.4.5 na laptopu Lenovo ThinkPad T530 s procesorem Intel Core i5 – 3320M s 4 GB RAM a operačním systémem Windows 7 Professional 64 bit SP1.
V software Noraxon MR3 bylo, v souladu s doporučením Konrada (2005), též provedeno základní zpracování signálu:
Takto předzpracovaný záznam byl pak převeden do software Matlab R2020b, kde byla pomocí vlastních skriptů provedena jeho konečná analýza:
Pro hru v sedě byla k dispozici klavírní stolička se čtyřúhelníkovou opěrnou bází polohovatelná do tří výškových stupňů. Byla nastavena tak, aby kyčelní klouby byly mírně nad úrovní kolen. Klávesy byly umístěny na polohovatelném stojanu ve tvaru písmene X. Ten byl nastaven tak, aby výška klaviatury byla lehce pod úrovní loktů.
NahoruStojan byl obdobně nastaven tak, aby byly klávesy lehce pod úrovní loktů. Klavírní stolička byla odsunuta stranou, aby nepřekážela.
NahoruZa objektivní měřítko kvality hry byla v této bakalářské práci zvolena shoda jednotlivých audiozáznamů, nahraných pomocí MIDI z elektronických kláves do počítače, s vzorovým audiozáznamem. Objektivně přesná hudba však může znít strojově, nudně až odpudivě. Hudba je určena lidem a hodnocení kvality její interpretace je tedy záležitostí navýsost subjektivní. Proto bylo do tohoto výzkumu zařazeno i subjektivní hodnocení jak samotnými interprety, tak nezávislými hodnotiteli.
Propojením elektronických kláves Yamaha PSR-E363 s počítačem HP EliteBook 8440p (osazeným procesorem Intel Core i5 – M540 se 4 GB RAM a operačním systémem PureOS GNU/Linux 9.0 Amber s jádrem ve verzi 4.19.0-14-amd64) byly v software LMMS (lmms-1.2.2.-linux-x86_64.AppImage) pořízeny MIDI záznamy jednotlivých her a následně byla v software Matlab R2020b pomocí vlastního skriptu (viz přílohu č. 7) vypočtena míra jejich shody se vzorovým MIDI souborem.
Zaznamenány byly i pocity hráče ze hry a jeho spokojenost se zvukovým výstupem. Důraz byl kladen na to, zda se mu hrálo lépe v sedu či stoji a na hodnocení jednotlivých nahrávek.
Pořízené MIDI záznamy byly pod náhodnými kódovými označeními umístěny na internet k nezávislému ohodnocení.
NahoruUvádím jen nejpodstatnější zjištění.
On-line dotazníkového šetření se zúčastnilo 67 hudebníků. Z toho hru na klávesový nástroj uvedlo 43 (13 mužů a 30 žen). Další výsledky se týkají jen těchto 43 probandů hrajících na klávesové nástroje.
Uvádím nejzajímavější zjištění. U vyšetření stoje, chůze, pohyblivosti a testů motorických stereotypů uvádím pouze údaje, které se odchylují od normovaného stavu popsaného v metodice.
Poznámka z roku 2024: Kineziologické rozbory jednotlivých probandů uvádím v samostatných souborech, přestože tyto (logicky) aktualizovány nebudou.
NahoruVýsledky elektromyografického vyšetření uvádím v tabulce 1. Čísla udávají hodnoty průměrné aktivity svalů v každé z her v násobcích průměrné klidové aktivity. Červeně jsou zvýrazněny nižší z každé dvojice hodnot. Kód hry sestává z rozlišení, zda šlo o hru vsedě či vestoje a z písmene označujícího úryvek: P značí úryvek č. 1 „Turecký pochod“, písmenem E je označen úryvek č. 2 – „Pro Elišku“. Oranžově jsou podbarveny hry pouze pravou rukou. Svaly jsou uvedeny pod označením stranové příslušnosti: L znamená levý, P znamená pravý a následujícími kódy: TrapDesc … m. trapezius descendens, ExtCarpR … m. extensor carpi radialis, ErSpinL … lumbální část m. erector spinae, OblAbdE … m. obliquus abdominis externus.
Tab. 1: Průměrná aktivita svalů vestoje a vsedě
Zdroj: Vlastní; Vysvětlivky v textu
Při nezávislém hodnocení bylo z 18 dvojic nahrávek zařazených do konečného hodnocení byla 11x hodnocena lépe nahrávka pořízená vestoje a 7x varianta zahraná vsedě. U desátého probanda byl výsledek 1:1.
Objektivně měřená shoda reálných nahrávek s ideální předlohou vyšla u 18 dvojic záznamů 9x lépe při hře vestoje a 9x lépe při hře vsedě. U desátého probanda byla u obou úryvků větší shoda při hře vestoje.
NahoruV dotazníkovém šetření byl zjištěn obdobný podíl hudebníků udávajících potíže jako ve studiích citovaných v teoretické části této bakalářské práce. Kromě již uvedených výsledků se v dotazníku též vyskytla odpověď, že při studiu nové skladby dotyčný postupuje od celku k detailům. To souhlasí s tvrzením Pazdery (2015), že mozek při řízení motoriky vždy postupuje od makro k mikro. Vícekrát se v dotazníku vyskytla odpověď, že dotyční jdou od jednoduššího ke složitějšímu. To může zprvu vypadat jako protiklad, ale složitějšími bývají právě detaily.
Při kineziologických vyšetřeních jsem nenalezl výraznější asymetrie. To může být přičteno tomu, že hra na klávesové nástroje vykazuje v porovnání s jinými činnostmi relativně vysokou míru symetrie. Většina probandů však používala horní typ dýchání a měla větší či menší problémy se stabilizací trupu a lopatek. Vhodnými by pro ně tedy byla stabilizační cvičení například na bázi vývojové kineziologie.
Zejména sedmému, osmému a devátému probandovi doporučuji šetrná cvičení na uvědomělé prožívání a optimalizaci pohybů krční páteře podle Funktionelle Bewegungslehre Klein-Vogelbach (Klein-Vogelbach a Spirgi-Gantert, 2001). Například se položit na záda, při protrakčním postavení hlavy mírně podložit týl pro vyrovnání zákyvu a provádět drobné pohyby subokcipitálními svaly – v sagitální, transverzální a frontální rovině „kreslit krátké čárky špičkou nosu“ a nakonec třeba ještě všechny pohyby spojit a „nakreslit malou ležatou osmičku“. Pro snadné zapamatování je možné cvik pojmenovat jako „Ano, ne, možná, nekonečno“. Dále je možné v téže poloze přiložit bříška koncových článků prstů jedné ruky na trny krčních obratlů a prsty druhé ruky lehce položit na jeden z kývačů hlavy (mm. sternocleidomastoidei). V tomto nastavení si představit krční páteř jako kopeček (oblouček) s vrcholem směřujícím vpřed a lehce se jej snažit snížit proti k šíji přiloženým prstům – ale pouze tak, aby ještě nedošlo k zapojení kývačů hlavy. Pokud zpředu přiložená ruka zaznamená aktivaci m. sternocleidomastoideus, je třeba povolit a v dalším opakování pohyb provést v menším rozsahu. Účelem je zapojení hlubokých flexorů krku do funkce.
Domnívám se, že všichni probandi mohou získat užitek z jemných metodik typu Feldenkraisovy metody (Rywerant, 2014).
Podle Ajidahuna et al. (2019) je účinek často doporučovaného preventivního protahování před výkonem nejasný, přínos protahování zápěstí a svalů souvisejících s ramenními pletenci o přestávkách během hry však pokládají za prokázaný. Dle Witvrouwa et al. (2004) strečink před hrou na hudební nástroj zvyšuje poddajnost svalů a snižuje sílu potřebnou k dosažení pohybu, což by při kvalitním neuromuskulárním řízení mělo snižovat riziko přetížení, potažmo zranění, bez dobré stabilizace to ale naopak může nebezpečí zvýšit. Doporučuji tudíž znát svůj zdravotní stav a v rámci „rozehřátí“ před hrou provést nejen lehké protažení, ale následně i přiměřené stabilizační cvičení.
S opatrností a náležitým poučením lze doporučit například následující cviky na posílení kvality koordinace akrální motoriky.
Z posledně jmenovaných lze například doporučit cvik dle Findeisenové (2001) popsaný v metodice na 33. straně této práce. Je však třeba zdůraznit, že toto cvičení je velmi náročné na šlachy a lze je zařadit jen velice střídmě – zpočátku cvik provést třeba jen v jednom opakování jednou denně – a pak nechat ruku odpočinout. Cvičenec by se také neměl snažit „urvat to silou“ a neměl by chtít vidět výsledky nebo dokonce dosáhnout dokonalosti hned. Je třeba cvičit co možná nejvíc uvolněně a obrnit se trpělivostí.
Jolyová (2018) doporučuje následující cvičení krátkých svalů ruky (mm. interossei a mm. lumbricales): Na pevný povrch položte celé předloktí spolu s loktem, zápěstím a rukou. Prodloužená osa předloktí by měla procházet prostředníkem. Nyní tlačte nataženými prsty proti podložce tak, aby metakarpofalangeální klouby všech prstů, vyjma palce, byly tlačeny vzhůru. Zápěstí se po celou dobu musí dotýkat podložky. – Pro toto cvičení platí v zásadě totéž, co pro cvik předchozí. Nejde o dosažení hypertrofie, ale o zlepšení koordinace. Účelem cviku není ani tak posílení zmíněných svalů, spíše jde o optimalizaci stabilizace příslušných segmentů.
Po těchto cvicích doporučuji pro uvolnění zatížených partií lehce zakroužit zápěstím a nakonec opřít koncové články všech prstů o stůl nebo stěnu a v lehké semiflexi nebo nanejvýš extenzi všech kloubů ruky a zápěstí se o ně lehce vzepřít. Nejgauz (2019) tvrdí, že takto lze na prstech dokonce dělat kliky. Nesmí však dojít k „prolomení prstů“ do hyperextenze!
Coby jednoduchou kompenzační činnost doporučuji především chůzi. Výborné je též plavání – je však třeba dbát na jeho správnou techniku. Snažit se dostatek pestrého pohybu. Neštítit se fyzické práce, ale vykonávat ji rozumně a dbát zásad bezpečnosti a ochrany zdraví.
Při zpracování EMG záznamu byl použit pásmový filtr, který ponechal pouze signál o frekvencích 30-250 Hz. Lze se zamyslet nad tím, zda bylo pásmo zvoleno vhodně. Podle Konrada (2005) se téměř veškerý signál o elektrické aktivitě svalů nachází v pásmu 10-250 Hz. Tentýž autor uvádí, že artefakty vzniklé pohybem kabelů EMG vykazují frekvence v řádu prvních desítek Hz. Nad 250 Hz je již téměř jen elektromagnetický šum. Zvolené filtrační pásmo považuji za vhodný kompromis – nepřesnosti způsobené případným ponecháním artefaktů by pravděpodobně byly mnohem větší než ztráta malé části skutečného signálu způsobená aplikací zvoleného filtru.
Též se nabízí otázka velikosti plovoucího okna pro RMS vyhlazování. Bylo zvoleno 100 ms. Vzhledem k tomu, že v matematické analýze byla počítána jediná charakteristika, a to celkový průměr, nemá velikost plovoucího okna na výsledek zásadní vliv. Při hrubším rozlišení (např 300 ms) by došlo ke ztrátě významné části informace o rychlých pohybech, které se při hře na klávesy vyskytují. Při jemnějším rozlišení (např. 50 ms) by graf byl příliš „ježatý“. Domnívám se proto, že pro vizuální prezentaci těchto záznamů je 100 ms vhodným kompromisem.
Z tabulky 1 můžeme zjistit, že m. trapezius descendens pravé strany, vykazoval nižší aktivitu vestoje u 11 z 18 (61%) hodnocených her. Na levé straně byla naopak v 10 případech (56%) jeho aktivita nižší vsedě – v tom se však uplatnila možnost položení nehrající levé ruky na stehno. Rozdíly v aktivitě mm. trapezii však při 9 probandech lze přikládat náhodě. Již zajímavější je situace u extensorů pravé ruky a u břišních a bederních svalů – u těch byly při orientačním výpočtu chí-kvadrát testu zjištěny rozdíly při dosažené hladině významnosti p < 0,05. Je otázkou, zda lze při uvedeném počtu probandů hovořit o statistické významnosti, minimálně to však může být podnětem k provedení rozsáhlejší studie. Vestoje vykazovaly extensory pravé ruky vyšší aktivitu ve 14 z 18 (78%) záznamů, mm. obliqui abdominis externi obou stran dohromady v 28 ze 36 (78%) záznamů. Naopak mm. erectores spinae obou stran byly vestoje aktivní méně, a to ve 33 ze 36 (92%) záznamů. Domnívám se proto, že výsledky minimálně naznačují výhodnost hry vestoje.
Pokud jde o zvolenou metodu objektivizace hodnocení kvality nahrávek, lze se tázat, zda měří to, co měřit má. Výpočet střední kvadratické chyby (mean squared error) jsem zvolil, protože se běžně používá pro určení míry shody dvou datových sad (Mean-squared error, 2021). Otázkou je, nakolik je porovnání audio souborů touto cestou validní pro hodnocení kvality hry. Do budoucna bych chtěl nalézt nebo vytvořit pro tuto činnost validní nástroj pracující přímo s MIDI záznamy.
Objektivní porovnání kvality nahrávek nenalezlo rozdíl mezi hrou vestoje a vsedě. Subjektivní nezávislé hodnocení nahrávek mírně favorizuje hru vestoje, výsledek je však velice blízký náhodnému rozdělení, ani na základě těchto dat tedy není možné konstatovat rozdíl. Nicméně již to, že výsledky hry vestoje nebyly horší než výsledky hry vsedě, na kterou jsou probandi zvyklí, naznačuje, že by bylo přínosné hru vestoje zařadit přinejmenším pro snížení jednostrannosti zátěže.
Nenalezl jsem žádnou studii, která by podobným způsobem srovnávala aktivitu svalů během hry na klávesy vestoje a vsedě. Nemohu tedy srovnat své výsledky s výsledky podobných studií. Toto však považuji i za přínos této práce – že je pravděpodobně první svého druhu.
Samotné srovnání sedu a stoje však už tak jedinečné není – názory Schneidera (2001) a Vencela (2015) jsem zmínil na 12. straně této bakalářské práce. Jabusch (2019) považuje za prokázané, že je lepší hrát vestoje a nesouhlasí s tvrzením, že sed přináší lepší jemnou motoriku zajištěním větší stability – říká, že jemná motorika lépe pracuje vestoje.
S ohledem na výše zmíněné a na výsledky této bakalářské práce se domnívám, že lepší podmínky pro hru obecně zajišťuje volný stoj, avšak že jsou i umělci, pro které je výhodnější sedět. Záleží na individuálním stavu pohybové soustavy. Ani hudebníkům, kteří mohou volit mezi sedem a stojem, nedoporučuji hrát vestoje trvale, ale spíše tyto polohy střídat. U mnoha hráčů na klávesové nástroje však trvale převažuje sed. Myslím si, že je žádoucí tento stav změnit a v mnohem větší míře než dnes zařazovat hru vestoje.
Vencel (2015) pokládá otázku, zda by náprava motorických stereotypů pomohla spíše začátečníkům, nebo zkušeným profesionálům. Ve výzkumu provedeném v této bakalářské práci se rozdíly projevily více u začátečníků a amatérů hrajících jen občas pro radost než u denně hrajících profesionálů. Lze se domnívat, že začátečník u hudby zůstane tím spíše, čím větší pokroky a menší omezení bude cítit. U profesionálů nemusí být rozdíl v kvalitě laikem vůbec postřehnutelný, odborník však třeba titěrný rozdíl zaznamenat může a prestižní příležitost tak při rovnosti talentů pravděpodobně dostane spíše hudebník s pohybovým aparátem v lepším stavu. Bylo by zajímavé sledovat, zda začátečníci hrající z větší části vestoje budou rychleji dosahovat lepších výsledků než jejich kolegové, kteří cvičí stále vsedě.
Německá společnost pro hudební fyziologii a medicínu hudebníků se domnívá, že nejlepším dlouhodobým řešením, jak snížit výskyt poruch pohybového ústrojí hudebníků je osvěta mezi učiteli hudby a jejich zapojování do prevence a podpory zdraví (Joly, 2018). S tím nelze než souhlasit, s tímto záměrem i byla psána tato bakalářská práce.
NahoruTato bakalářská práce měla dva cíle: 1.) Porovnat motorické stereotypy hráčů na klávesové nástroje vestoje a vsedě a 2.) popsat vliv motorických stereotypů na kvalitu hry a na bolesti pohybového ústrojí. Zejména druhý cíl byl zčásti splněn již v teoretické části a oba byly dále rozvinuty v části praktické.
Pokud jde o rychlost a přesnost hry, nebyl nalezen statisticky významný rozdíl mezi hrou vestoje a vsedě, nicméně výsledky naznačují přínos zařazení hry vestoje do hudební performance.
Ve zkratce lze říci, že hudebníci, kteří trpí poruchami pohybového ústrojí vykazují dysbalance svalové aktivity a decentrace kloubů, zatímco ti, kteří zmíněnými poruchami netrpí, využívají optimální opory o chodidla a koordinovaně ekonomické stabilizace těla, které drží uvolněně, ale zpříma. Nicméně, poruchy pohybového ústrojí plynoucí z nevhodných motorických stereotypů se vyvíjejí postupně během relativně dlouhé doby, takže ani jedinci s vadným držením těla (zatím) potíže pociťovat nemusejí. Náprava již vzniklých potíží je obvykle možná, ale lepší je prevence jejich vzniku a ještě lepší podpora zdravých motorických stereotypů. Všichni hudebníci mohou mít prospěch z multidisciplinární spolupráce v rámci hudební fyziologie a medicíny hudebníků.
Přínos této práce tkví zejména v sumarizaci dosavadního poznání vlivu motorických stereotypů hráčů na klávesové nástroje na kvalitu jejich hry a na související poruchy pohybového ústrojí v jednom díle a ve vyvinutí konkrétní metodiky pro objektivní výzkum.
Práce může být využita v klinické praxi fyzioterapeutů a v medicíně hudebníků. Může též posloužit hudebním pedagogům a samotným hudebníkům. Nováčkům v oboru může posloužit jako výchozí literatura pro nasměrování k dalším zdrojům. Sestavená metodika může sloužit jako podklad pro další výzkumy.
Tato práce byly limitována zejména malou zkušeností autora, neoptimálním technickým vybavením a relativně malým počtem probandů. Vše bylo navíc zkomplikováno situací související se šířením nového koronaviru. Do budoucna bych chtěl provést podrobnější výzkum s vylepšenou metodikou v lepším technickém zázemí a vyvinout spolehlivější přístup objektivního hodnocení shody hudebních nahrávek. Budu rád, pokud se toho ujmou i jiní a rád s nimi navážu spolupráci.
NahoruVážená paní, vážený pane,
jmenuji se Jan Lechner a studuji obor fyzioterapie na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. V současnosti vypracovávám bakalářskou práci nazvanou „Vliv motorických stereotypů hráčů na klávesové nástroje na kvalitu hry a na poruchy pohybového ústrojí“. Obracím se na Vás s prosbou o účast ve svém výzkumu, jehož cílem je porovnat motorické stereotypy hráčů na klávesové nástroje během hry ve stoje a vsedě a popsat jejich vliv na kvalitu hry a bolesti pohybového ústrojí. Výzkum bude probíhat formou vyšetření fyzioterapeutem a EMG záznamem aktivity svalů během hry na klávesy. Vyšetření bude probíhat v plavkách a bude z něj pořizován obrazový a zvukový záznam. Záznam bude použit pro účely vyhodnocení výzkumu a jeho vybrané části mohou být po anonymizaci (mimo jiné zakrytím obličeje) použity coby obrazový doprovod v bakalářské práci a k její obhajobě. EMG vyšetření nelze podstoupit v případě implantace kardiostimulátoru. Po odstranění elektrod se u citlivějších osob na jejich místě může krátkodobě objevit lehké zčervenání. Toto zčervenání není nebezpečné a nejpozději do 24 hodin zmizí. Účastí na výzkumu můžete získat podněty ke zlepšení hry na hudební nástroj a zdraví svého pohybového ústrojí.
Prohlášení
Prohlašuji, že souhlasím s účastí na výše uvedeném výzkumu. Student mne informoval o podstatě výzkumu a seznámil mne s cíli, metodami a postupy, které budou při výzkumu používány, stejně jako s výhodami a riziky, které pro mne z účasti na výzkumu vyplývají. Souhlasím s tím, že všechny získané údaje budou anonymně zpracovány a použity pro účely vypracování závěrečné práce studenta.
Měl/a jsem možnost vše řádně, v klidu a v dostatečném čase zvážit. Měl/a jsem možnost se studenta zeptat na vše pro mne podstatné a potřebné. Na tyto dotazy jsem dostal/a jasnou a srozumitelnou odpověď.
Prohlašuji, že beru na vědomí informace obsažené v tomto informovaném souhlasu a souhlasím se zpracováním osobních a citlivých údajů účastníka výzkumu v rozsahu, způsobem a za účelem specifikovaným v tomto informovaném souhlasu.
V ....................... dne ................ Podpis ............
Nahoru
Nahoru
Nahoru
%Vyčistí pracovní prostor
clear
clc
%Načtení výstupu z MR3
load Pochod4Stoj_Predzpracovano.mat;
%Načtení EMG záznamu
EMG=timetable(Data{:,:},'SampleRate',samplingRate);
EMG.Properties.VariableNames=["LTrapDesc","PTrapDesc","LErSpinL","PErSpinL","LOblAbdE","POblAbdE","LExtCarpR","PExtCarpR"];
%Zobrazení celého EMG záznamu - všechny kanály v celé délce
stackedplot(EMG)
Obr. 5: Celý EMG záznam tří pokusů vestoje. Na svislých osách: aktivita v µV, na vodorovné ose: čas v s. (Zdroj: Vlastní)
%Zobrazení extensorů zápěstí pro stanovení počátku a konce jednotlivých pokusů
plot(EMG.Time,EMG.PExtCarpR)
hold on
plot(EMG.Time,EMG.LExtCarpR)
xlim([seconds(80) seconds(115)])
xline(seconds(88.1))
xline(seconds(111.4))
hold off
Obr. 6: Aktivita extensorů zápěstí. Na svislé ose: aktivita v µV, na vodorovné ose: čas v s. (Zdroj: Vlastní)
%Vyseknutí a zobrazení určitého časového rozmezí všech kanálů
rozmezi=timerange(seconds(88.1),seconds(111.4));
vysek=EMG(rozmezi,:);
stackedplot(vysek);
Obr. 7: Část EMG záznamu extrahovaná pro další zpracování. Na svislých osách: aktivita v µV, na vodorovné ose: čas v s. (Zdroj: Vlastní)
%Uložení výseku do samostatného souboru
save Vysek_Pr4_PochodStoj.mat vysek
Nahoru
%Vyčistí pracovní prostor
clear;
clc;
%Načte výseky
load Vysek_Pr4_Klid.mat;
Klid = vysek;
load Vysek_Pr4_EliskaSed.mat;
Sed = vysek;
load Vysek_Pr4_EliskaStoj.mat;
Stoj = vysek;
clear vysek;
%Převedení typů dat pro další zpracování
ObalkaKlid(:,1) = Klid.LTrapDesc;
ObalkaKlid(:,2) = Klid.PTrapDesc;
ObalkaKlid(:,3) = Klid.LErSpinL;
ObalkaKlid(:,4) = Klid.PErSpinL;
ObalkaKlid(:,5) = Klid.LOblAbdE;
ObalkaKlid(:,6) = Klid.POblAbdE;
ObalkaKlid(:,7) = Klid.LExtCarpR;
ObalkaKlid(:,8) = Klid.PExtCarpR;
ObalkaSed(:,1) = Sed.LTrapDesc;
ObalkaSed(:,2) = Sed.PTrapDesc;
ObalkaSed(:,3) = Sed.LErSpinL;
ObalkaSed(:,4) = Sed.PErSpinL;
ObalkaSed(:,5) = Sed.LOblAbdE;
ObalkaSed(:,6) = Sed.POblAbdE;
ObalkaSed(:,7) = Sed.LExtCarpR;
ObalkaSed(:,8) = Sed.PExtCarpR;
ObalkaStoj(:,1) = Stoj.LTrapDesc;
ObalkaStoj(:,2) = Stoj.PTrapDesc;
ObalkaStoj(:,3) = Stoj.LErSpinL;
ObalkaStoj(:,4) = Stoj.PErSpinL;
ObalkaStoj(:,5) = Stoj.LOblAbdE;
ObalkaStoj(:,6) = Stoj.POblAbdE;
ObalkaStoj(:,7) = Stoj.LExtCarpR;
ObalkaStoj(:,8) = Stoj.PExtCarpR;
%Výpočet vztažných hodnot pro normalizaci - průměrné klidové aktivity
KlidovaAktivita = zeros(1,8);
KlidovaAktivita(:,1)=mean(Klid.LTrapDesc);
KlidovaAktivita(:,2)=mean(Klid.PTrapDesc);
KlidovaAktivita(:,3)=mean(Klid.LErSpinL);
KlidovaAktivita(:,4)=mean(Klid.PErSpinL);
KlidovaAktivita(:,5)=mean(Klid.LOblAbdE);
KlidovaAktivita(:,6)=mean(Klid.POblAbdE);
KlidovaAktivita(:,7)=mean(Klid.LExtCarpR);
KlidovaAktivita(:,8)=mean(Klid.PExtCarpR);
%Normalizace klidové aktivity
NormKlid = zeros(length(Klid.Time),8);
%Vydělí signál průměrnou klidovou aktivitou
for i=1:8
< >< >< >NormKlid(:,i) = (ObalkaKlid(:,i)./KlidovaAktivita(1,i));
end
%Výpočet průměrných hodnot klidu po normalizaci ke průměrné klidové aktivitě
PrumNormKlid = zeros(1,8);
%Vypočte průměry klidu
for i=1:8
< >< >< >PrumNormKlid(:,i)=mean(NormKlid(:,i));
end
%Normalizace sedu ke klidové aktivitě:
NormSed = zeros(length(Sed.Time),8);
%Vydělí signál průměrnou klidovou aktivitou
for i=1:8
< >< >< >NormSed(:,i) = (ObalkaSed(:,i)./KlidovaAktivita(1,i));
end
%Výpočet průměrných hodnot sedu po normalizaci ke průměrné klidové aktivitě
PrumNormSed = zeros(1,8);
PrumNormSed(:,1)=mean(NormSed(:,1));
PrumNormSed(:,2)=mean(NormSed(:,2));
PrumNormSed(:,3)=mean(NormSed(:,3));
PrumNormSed(:,4)=mean(NormSed(:,4));
PrumNormSed(:,5)=mean(NormSed(:,5));
PrumNormSed(:,6)=mean(NormSed(:,6));
PrumNormSed(:,7)=mean(NormSed(:,7));
PrumNormSed(:,8)=mean(NormSed(:,8));
%Normalizace stoje ke klidové aktivitě:
NormStoj = zeros(length(Stoj.Time),8);
%Vydělí signál průměrnou klidovou aktivitou
for i=1:8
< >< >< >NormStoj(:,i) = (ObalkaStoj(:,i)./KlidovaAktivita(1,i));
end
%Výpočet průměrných hodnot stoje po normalizaci ke průměrné klidové aktivitě
PrumNormStoj = zeros(1,8);
%Vypočte průměry stoje
for i=1:8
< >< >< >PrumNormStoj(:,i)=mean(NormStoj(:,i));
end
%Příprava zápisu průměrných hodnot do souboru
Prumery = zeros(3,8);
Prumery(1,:)=PrumNormKlid;
Prumery(2,:)=PrumNormSed;
Prumery(3,:)=PrumNormStoj
%Zápis průměrných hodnot do souboru
save Pr4_Eliska_Prumery.mat Prumery
%Zobrazení přes sebe
TPRNKlid=timetable(NormKlid(:,8),'SampleRate',1.5000e+03);
TPRNSed=timetable(NormSed(:,8),'SampleRate',1.5000e+03);
TPRNStoj=timetable(NormStoj(:,8),'SampleRate',1.5000e+03);
% Synchronize timetables
PravaRuka = synchronize(TPRNKlid,TPRNSed,TPRNStoj,'regular',...
< >< >< >'fillwithmissing','SampleRate',1500);
PravaRuka.Properties.VariableNames=["NormKlid","NormSed","NormStoj"];
figure;
plot(PravaRuka.Time,PravaRuka.NormKlid,'Color','b')
yline(PrumNormKlid(:,8),'Color','b')
title("Pravý extensor carpi radialis")
ylabel("Násobky průměrné klidové aktivity")
xlabel("Čas [s]")
hold on
plot(PravaRuka.Time,PravaRuka.NormSed,'Color','r')
yline(PrumNormSed(:,8),'Color','r')
plot(PravaRuka.Time,PravaRuka.NormStoj,'Color','g')
yline(PrumNormStoj(:,8),'Color','g')
legend(["NormKlid","PrumNormKlid","NormSed","PrumNormSed","NormStoj","PrumNormStoj"])
hold off
Obr. 8: Vzor zobrazení okamžité a průměrné aktivity svalu v klidu, sedu a stoji (Zdroj: Vlastní)
% Vyčistit pracovní prostor:
clear
clc
% Načtení zvukových souborů:
[Vzor,FsVzoru] = audioread("VzorPochod.wav");
[Nahravka,FsNahravky] = audioread("Pr7_Pochod_Stoj3.wav");
TVzor=timetable(Vzor,'SampleRate',FsVzoru);
TNahravka=timetable(Nahravka,'SampleRate',FsNahravky);
% Synchronizace nahrávky se vzorem:
newTimetable = synchronize(TVzor,TNahravka,'union','fillwithconstant');
KVzor=newTimetable.Vzor;
KNahravka=newTimetable.Nahravka;
% Výpočet střední kvadratické chyby:
Odlisnost = immse(KVzor, KNahravka )
Nahoru
